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Nombre del Paciente:
El Nombre de Médico:
Fecha del Procedimiento:
Procedimiento:
Guardián Legal del Paciente
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INFORMACIÓN PREFERIDO DE CONTACTO:
Contacte Nombre
Teléfono - Casa:   Trabajo:  Celular:
LA INFORMACIÓN SOBRE EL NIÑO:
La fecha del nacimiento de Niño:   La edad de niño
 Género: Macho Hembra/td>
ALERGIAS:
Medicamentos/Reacción:
Comidas/Reacción:
Látex/Reacción:
Alguna otra alergia:
ANESTESIA:
¿A tenido su hijo/a o alguien de la familia un historical de problemas con la anestesia?
Si No Explique:
HISTORIAL MEDICA:
Tiene su hijo/a una historia cualquiera de los siguientes:















Cuáles?
Debajo de cuidado con un especialista, liste nobre y numero de teléfono:

Explicación/comentarios:
HISTORIAL DE CIRUGIA:
¿Ha tenido su hijo cirugías antes o ha sideo hospitalizado?
Si No/td> Explique:
IMPEDIMENTOS/DISCAPACIDAD/NECESIDADES ESPECIALES:



Explicación/comentarios:
MEDICAMENTOS:
Esta tomando alguin medicamento
prescrito y sin recetamedica:
Le han dado instrucciones para
tomar alguin medicamento el dia de la ciriguia:
OTRO:
Vacunas a fecha: Si No
A estado expuesto a virus
de varicela o influenza:
Si No
Necesidades espirituales/culturales: Si No
Explicación/comentarios:
He leído la Declaración de derechos y la propiedad Pacientes listan.
Si usted no ha hecho así, por favor clic para aquí revisar.
Por favor nota que revisando esta información es requerida antes de llegar para la cirugía a asegurar que la cirugía continúe como planificado.