Formulario de registro en línea seguro Formulario de registro en línea seguro Spanish Pre-registrationΔNombre del PacienteEl Nombre de MédicoProcedimientoFecha de procedimientoGuardián Legal del Paciente Relacion al PacienteSi el tutor legal tiene papeleo Si NoMande un correo electrónico direcciónInformación de contacto preferidaContacte NombreTeléfono #1Teléfono #2Teléfono #3Información sobre el niñoFecha de nacimiento del niñoLa edad de niñoGénero Macho HembraIdioma Español Inglés ASL OtroAlergiasMedicamentos/ReacciónComidas/ReacciónLátex/ReacciónAlguna otra alergiaAnestesia¿Tiene SU HIJO o su familia un historial de problemas con la anestesia? Si No¿Alguien en la familia tiene hipertermia maligna? Si NoExpliqueHistorical MedicaTiene su hijo/a una historia cualquiera de los siguientesMarque todo lo que corresponda Soplos/enfermedades del corazón Respiratorio / RSV / Asma / Neumonía / Bronquitis Obstrucción del sueño / apnea / ronquidos Diabetes Hígado, enfermedad urinaria del riñón Enfermedad de sangrado / trastorno de coagulación Musculo, Hueso, Enfermedad Articular Síndromes Nacimiento prematuro Reflujo estomacal Estreñimiento / Diarrea Trastornos de la piel / Heridas / Sarna / Erupciones Tubos / Drenajes / Shunts Dificultad para hablar / tragar / comer Enfermedad del sistema nervioso / convulsiones / convulsiones febriles / déficit / trastornos neurológicos Diente flojo Bajo el cuidado de especialistaSi es prematuro, ¿cuántas semanas al nacer?Si su hijo tiene dientes flojos, ¿qué dientes?estancia en la UCIN? Si NoEn caso afirmativo a cualquiera de los anteriores por favor expliqueHistoria quirúrgica¿Ha tenido su hijo cirugías antes o ha sideo hospitalizado? Si NoExpliqueImpedimentos / Discapacidades / Necesidades EspecialesPor favor, compruebe cualquier deficiencia Visión Audición Habla La ambulación Retraso en el desarrollo¿Su hijo necesita acomodaciones?MedicamentosMedicamentos actuales (prescritos y de venta libre)OtroExposición a la entermeda de mano, pie y boca? Si NoEn caso afirmativo, ¿cuándo fue la fecha de diagnóstico?¿Inmunizaciones al día? Si No En caso afirmativo, ¿cuándo fue la fecha de diagnóstico?¿Viaja fuera de los Estados Unidos en los últimos 30 días? Si No¿Exposición a la varicela en los últimos 21 días? Si NoNecesidades espirituales / culturales Si No¿Exposición a la gripe en los últimos 10 días? Si NoExplicación / ComentariosPor favor, conteste a las siguientes preguntas¿El PACIENTE Y / O LOS ADULTOS ACOMPAÑANTES han viajado fuera de los EE. UU. En los últimos 14 días? Si NoEn caso afirmativo, fechas de viaje y destino¿El PACIENTE Y / O LOS ADULTOS ACOMPAÑANTES han estado en contacto cercano con una persona que se sabe o se sospecha que tiene COVID-19? Si NoEn caso afirmativo, fechas de contactoEn las últimas 48 horas, ¿si el PACIENTE Y / O LOS ADULTOS ACOMPAÑANTES han tenido alguno de los siguientes síntomas? Fiebre (99.6 ° F o más) o escalofríos Tos Fatiga (cansancio) Falta de aire o dificultad para respirar Dolores musculares o corporales Dolor de cabeza Dolor de garganta Congestión o secreción nasal Náuseas o vómitos Pérdida del gusto o el olfatol Erupción en la piel o decoloración de los dedos de las manos o los pies 3 o más episodios de diarrea en las últimas 24 horas Ninguno de esosCasos GI SOLAMENTEMi hijo tiene una colonoscopia y hemos recibido instrucciones para la preparación Si NoPernoctaciones SOLAMENTE Políticas nocturnas Hemos leído y entendemos las instrucciones relativas a las estadías nocturnasA continuación se requiere para todas las presentaciones Si no lo ha hecho, haga clic aquí para revisar. Tenga en cuenta que es necesario revisar esta información antes de llegar a la cirugía para garantizar que la cirugía se realice según lo programado.DEBE marcar esta casilla para confirmar que ha leído la Declaración de derechos del paciente He leído la Declaración de Derechos del PacienteEnviar registro
