Formulario de registro en línea seguro Formulario de registro en línea seguro ΔNombre del Paciente El Nombre de Médico Procedimiento Fecha de procedimiento Guardián Legal del Paciente Relacion al Paciente Si el tutor legal tiene papeleo Si NoMande un correo electrónico dirección Información de contacto preferidaContacte Nombre Teléfono #1 Teléfono #2 Teléfono #3 Información sobre el niñoFecha de nacimiento del niño La edad de niño Género Macho HembraIdioma Español Inglés ASL OtroAlergiasMedicamentos/Reacción Comidas/Reacción Látex/Reacción Alguna otra alergia Anestesia¿Tiene SU HIJO o su familia un historial de problemas con la anestesia? Si No¿Alguien en la familia tiene hipertermia maligna? Si NoExplique Historical MedicaTiene su hijo/a una historia cualquiera de los siguientesMarque todo lo que corresponda Soplos/enfermedades del corazón Respiratorio / RSV / Asma / Neumonía / Bronquitis Obstrucción del sueño / apnea / ronquidos Diabetes Hígado, enfermedad urinaria del riñón Enfermedad de sangrado / trastorno de coagulación Musculo, Hueso, Enfermedad Articular Síndromes Nacimiento prematuro Reflujo estomacal Estreñimiento / Diarrea Trastornos de la piel / Heridas / Sarna / Erupciones Tubos / Drenajes / Shunts Dificultad para hablar / tragar / comer Enfermedad del sistema nervioso / convulsiones / convulsiones febriles / déficit / trastornos neurológicos Diente flojo Bajo el cuidado de especialistaSi es prematuro, ¿cuántas semanas al nacer? Si su hijo tiene dientes flojos, ¿qué dientes? estancia en la UCIN? Si NoEn caso afirmativo a cualquiera de los anteriores por favor explique Historia quirúrgica¿Ha tenido su hijo cirugías antes o ha sideo hospitalizado? Si NoExplique Impedimentos / Discapacidades / Necesidades EspecialesPor favor, compruebe cualquier deficiencia Visión Audición Habla La ambulación Retraso en el desarrollo¿Su hijo necesita acomodaciones? MedicamentosMedicamentos actuales (prescritos y de venta libre) OtroExposición a la entermeda de mano, pie y boca? Si NoEn caso afirmativo, ¿cuándo fue la fecha de diagnóstico? ¿Inmunizaciones al día? Si No En caso afirmativo, ¿cuándo fue la fecha de diagnóstico? ¿Viaja fuera de los Estados Unidos en los últimos 30 días? Si No¿Exposición a la varicela en los últimos 21 días? Si NoNecesidades espirituales / culturales Si No¿Exposición a la gripe en los últimos 10 días? Si NoExplicación / Comentarios Por favor, conteste a las siguientes preguntas¿El PACIENTE Y / O LOS ADULTOS ACOMPAÑANTES han viajado fuera de los EE. UU. En los últimos 14 días? Si NoEn caso afirmativo, fechas de viaje y destino ¿El PACIENTE Y / O LOS ADULTOS ACOMPAÑANTES han estado en contacto cercano con una persona que se sabe o se sospecha que tiene COVID-19? Si NoEn caso afirmativo, fechas de contacto Se deberán hacer arreglos con su doctor para la prueba viral (antígeno) de COVID-19 con un laboratorio. El paciente debe ponerse en cuarentena desde la fecha de la prueba hasta la fecha del procedimiento. ¿Se han hecho arreglos para que el paciente se haga la prueba de COVID-19 en el laboratorio? (El paciente debe ponerse en cuarentena desde la fecha de la prueba hasta la fecha del procedimiento) Si No¿A estado el paciente en cuarentena desde la prueba de laboratorio Si NoEn las últimas 48 horas, ¿si el PACIENTE Y / O LOS ADULTOS ACOMPAÑANTES han tenido alguno de los siguientes síntomas? Fiebre (99.6 ° F o más) o escalofríos Tos Fatiga (cansancio) Falta de aire o dificultad para respirar Dolores musculares o corporales Dolor de cabeza Dolor de garganta Congestión o secreción nasal Náuseas o vómitos Pérdida del gusto o el olfatol Erupción en la piel o decoloración de los dedos de las manos o los pies 3 o más episodios de diarrea en las últimas 24 horas Ninguno de esosCasos GI SOLAMENTEMi hijo tiene una colonoscopia y hemos recibido instrucciones para la preparación Si NoPernoctaciones SOLAMENTE Políticas nocturnas Hemos leído y entendemos las instrucciones relativas a las estadías nocturnasA continuación se requiere para todas las presentaciones Si no lo ha hecho, haga clic aquí para revisar. Tenga en cuenta que es necesario revisar esta información antes de llegar a la cirugía para garantizar que la cirugía se realice según lo programado.DEBE marcar esta casilla para confirmar que ha leído la Declaración de derechos del paciente He leído la Declaración de Derechos del PacienteEnviar registro
