Formulario de registro en línea seguro Nombre del Paciente * El Nombre de Médico: * Fecha de procedimiento Mes * Día * Año * Procedimiento Guardián Legal del Paciente Relacion al Paciente Si el tutor legal tiene papeleo? Si No Mande un correo electrónico dirección Información de contacto preferida: Contacte Nombre * Teléfono #1 * Teléfono #2 Teléfono #3 Información sobre el niño: Fecha de nacimiento del niño * La edad de niño * Género * Macho Hembra Idioma Inglés Español ASL Otro Si el idioma es "otro" por favor especifique Alergias: Medicamentos/Reacción Comidas/Reacción Látex/Reacción Alguna otra alergia Anestesia: ¿Tiene SU HIJO o su familia un historial de problemas con la anestesia? * Si No ¿Alguien en la familia tiene hipertermia maligna? * Si No Explique Historical Medica: Tiene su hijo/a una historia cualquiera de los siguientes Soplos/enfermedades del corazón Respiratorio / RSV / Asma / Neumonía / Bronquitis Obstrucción del sueño / apnea / ronquidos Diabetes Hígado, enfermedad urinaria del riñón Enfermedad de sangrado / trastorno de coagulación Musculo, Hueso, Enfermedad Articular Síndromes Nacimiento prematuro Reflujo estomacal Estreñimiento / Diarrea Trastornos de la piel / Heridas / Sarna / Erupciones Tubos / Drenajes / Shunts Dificultad para hablar / tragar / comer Enfermedad del sistema nervioso / convulsiones / convulsiones febriles / déficit / trastornos neurológicos Diente flojo Bajo el cuidado de especialista Si es prematuro, ¿cuántas semanas al nacer? Si su hijo tiene dientes flojos, ¿qué dientes? NICU stay? Yes No Si está bajo el cuidado de un especialista, indique el nombre, el teléfono, la especialidad y la fecha de la última visita En caso afirmativo a cualquiera de los anteriores por favor explique Historia quirúrgica: ¿Ha tenido su hijo cirugías antes o ha sideo hospitalizado? Si No Explique Impedimentos / Discapacidades / Necesidades Especiales: Por favor, compruebe cualquier deficiencia Visión Audición Habla La ambulación Retraso en el desarrollo Explique ¿Su hijo necesita acomodaciones? Medicamentos: Medicamentos actuales (prescritos y de venta libre) Otro: Exposición a la mano, fiebre aftosa * Si No En caso afirmativo, ¿cuándo fue la fecha de diagnóstico? ¿Inmunizaciones al día? Si No Si las vacunas no están al día, por favor explique ¿Viaja fuera de los Estados Unidos en los últimos 30 días? * Si No ¿Exposición a la varicela en los últimos 21 días? * Si No Necesidades espirituales / culturales Si No ¿Exposición a la gripe en los últimos 10 días? Si No Explicación / Comentarios Por favor, conteste a las siguientes preguntas ¿ En los últimos 14 día, usted o el paciente Ha viajado por fuera de los Estados Unidos? * Si No En caso afirmativo, fechas de viaje y destino ¿Usted y / o el paciente ha estado en contacto con una persona conocida o sospechosa de tener COVID-19? * Si No En caso afirmativo, fechas de contacto ¿Se han hecho arreglos para que el paciente se haga la prueba de COVID-19 en el laboratorio? (El paciente debe ponerse en cuarentena desde la fecha de la prueba hasta la fecha del procedimiento) Si No ¿A estado el paciente en cuarentena desde la prueba de laboratorio? Si No En las últimas 48 horas, ¿ha tenido usted y / o paciente alguno de los siguientes síntomas comunes? * Fiebre (99.6 ° F o más) Tos seca Cansancio Ninguno de esos En las últimas 48 horas, ¿ha tenido usted y / o paciente alguno de los siguientes síntomas? * Dificultad para respirar Dolores Dolor de garganta Secreción nasal Náuseas Sarpullido en la piel o decoloración de los dedos de manos y pies Nuevo pérdida del gusto u olor Ninguno de estos ¿En las últimas 24 horas, ¿ha tenido usted y / o paciente 3 o más episodios de diarrea? * Si No Síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico relacionado con COVID: Fiebre prolongada (más de 5 días) * Si No Dificultad para alimentarse (infantes) o está demasiado enfermo para tomar líquidos * Si No Dolor abdominal intenso, diarrea o vómitos * Si No Cambio en el color de la piel: pálido, irregular y / o azul * Si No Problemas para respirar o respira muy rápido * Si No Corazón acelerado o dolor en el pecho * Si No N/A (demasiado joven para evaluar) Disminución en la frecuencia de ir a orina * Si No Letargo, irritabilidad o confusión * Si No Casos GI SOLAMENTE Mi hijo tiene una colonoscopia y hemos recibido instrucciones para la preparación Si No Pernoctaciones SOLAMENTE Hemos leído y entendemos las instrucciones relativas a las estadías nocturnas A continuación se requiere para todas las presentaciones DEBE marcar esta casilla para confirmar que ha leído la Declaración de derechos del paciente: He leído la Declaración de Derechos del Paciente Si no lo ha hecho, haga clic aquí para revisar. Tenga en cuenta que es necesario revisar esta información antes de llegar a la cirugía para garantizar que la cirugía se realice según lo programado. Enviar ►
